Les stades de l’insuffisance veineuse

L’insuffisance veineuse, avec sa forme la plus connue représentée par les varices, est une véritable maladie, elle ne représente pas qu’un trouble esthétique, celle-ci ne devrait même être qu’une préoccupation secondaire tant les enjeux sont médicaux dans cette affection.
En effet, il s’agit une maladie évolutive, c’est-à-dire qui a tendance à s’aggraver, et qui expose à des complications, parfois sérieuses.
Un consensus d’experts internationaux a établi en 1994 la classification CEAP qui traduit cette évolutivité, avec des stades de sévérités croissants.
On s’intéressera ici à l’aspect clinique de cette classification qui décrit les signes visibles ou palpables des stades d’évolution, c’est la lettre « C » de la classification CEAP. Cette lettre C est affublée de la lettre « a » si le patient ne souffre pas (asymptomatique) ou « s » s’il ressent une gêne quelconque (symptomatique : douleur, lourdeurs, démangeaisons, …).

On peut presque le considérer comme un pré-stade d’insuffisance veineuse : aucun signe visible ou palpable d’insuffisance veineuse n’est présent à l’examen de la jambe.
Il peut cependant y avoir à ce stade une gêne ressentie (on parlera de stade C0s) ainsi que des perturbations de la circulation veineuse détectables à l’échodoppler.
Le stade C0 n’est toutefois pas prédictif de l’apparition de l’insuffisance veineuse, la gêne pouvant avoir une origine tout autre.

C’est ce que l’on appelle en langage courant des « varicosités ».
Il s’agit de tout petits vaisseaux (veinules ou capillaires) situées immédiatement en dessous de l’épiderme (couche la plus superficielle de la peau).
Elles forment de fins réseaux ou des plaques circonscrites plus ou moins importantes, réalisant un chevelu capillaire, sous forme d’étoile, de pattes d’araignée, parfois de plaques.
Elles peuvent être de différentes couleurs, du rouge au violet foncé, ces différentes couleurs pouvant co-exister sur la même jambe.
Leur taille peut aussi varier, elles peuvent être plus fines qu’un cheveu et parfois plus volumineuses sous la forme de véritables petites dilatations variqueuses.
Elles sont très fréquentes (au minimum une personne sur deux sont touchées au-delà de 50 ans) et la majorité des patients qui en sont affectés n’évolueront jamais vers les stades plus avancés de l’insuffisance veineuse. On peut ainsi considérer que le traitement des varicosités est à visée esthétique.
Il peut toutefois exister une gêne ressentie par le patient, on parle alors de stade C1s, ce qui peut conduire à la prescription d’un traitement veinotonique pour soulager cette gêne.
Les varicosités sont essentiellement traitées par sclérothérapie ou laser cutané.

Les varices sont des veines dilatées et allongées, de façon permanente, qui n’exercent plus leur rôle de drainage du sang veineux.
Elles apparaissent de façon plus ou moins visibles sous la peau, sous forme de cordons bleutés, de boules ou de chapelets.
Elles sont inesthétiques et souvent à l’origine d’une gêne plus ou moins importante (on parle de stade C2s) avec des douleurs, un inconfort, des lourdeurs de jambe, une fatigue, un œdème, des démangeaisons, des impatiences, ou des crampes nocturnes.
Leur évolution se fait presque toujours vers l’augmentation de leur diamètre et leur extension, à partir des varices existantes, mais aussi sur de nouvelles zones de la jambe. Cette évolution vers l’aggravation est plus ou moins rapide selon la fragilité individuelle des patients, selon leur mode de vie (piétinement quotidien, exposition à la chaleur,…) et leur ATCD (grossesses multiples).
Même dans les cas où les varices provoquent peu ou pas de symptômes (on parle de stade C2a), la préoccupation en leur présence n’est pas seulement esthétique (ce devrait même être secondaire) car elles comportent un véritable enjeu médical.
En effet, non seulement elles ont une tendance naturelle à s’accentuer et à s’étendre mais elles peuvent se compliquer ,avec la survenue d’une thrombose.
C’est ce que l’on appelle la « paraphlébite » est une « phlébite superficielle » (voir l’article sur le sujet), c’est à dire la présence d’un thrombus (caillot) dans une veine variqueuse du réseau superficiel (dans le tissu sous-cutané). La thrombose peut concerner non seulement les branches variqueuses qui sont sous la peau, mais aussi les veines saphènes dans lesquelles ces branches se drainent. Le caillot présent dans une varice peut parfois s’étendre vers les veines « profondes » c’est à dire les veines situées dans les muscles de la jambe. L’atteinte des veines profondes est plus préoccupante car la thrombose peut s’étendre à la cuisse et au-delà vers les veines abdominales (veines iliaques et veine cave) et parfois le cœur et les poumons (embolie pulmonaire).
La survenue d’une thrombose est plus fréquente dans des situations à risque (voyage prolongé, exposition à la chaleur, période postopératoire, traumatisme,…) mais elle est le souvent spontanée et imprévisible.
Le port de bas de compression, une bonne hydratation, l’activité physique voire la prescription d’anticoagulants (uniquement dans les situations à risques importants) sont des facteurs de prévention de la phlébite en présence de varices.

Ainsi, le stade C2 des varices qui est à priori bénin doit être pris au sérieux, même en l’absence de gêne ressentie, en raison du risque d’évolution péjorative, d’autant que le traitement à ce stade peut être effectué par des moyens le plus souvent simples, avec la méthode ASVAL en particulier.

L’œdème veineux au niveau des jambes est dû à une accumulation de liquide dit « interstitiel » dans la graisse sous-cutanée qui provoque un gonflement sous la peau.

C’est une augmentation de la pression dans les veines, due à une congestion chronique, qui explique cette accumulation de liquide sous-cutané.
Il existe plusieurs origines possibles à la présence d’un œdème (veineux, lymphatique, cardiaque, médicamenteuse ou en relation avec des maladies hépatiques ou rénales).

On peut identifier l’origine veineuse de l’œdème par un examen clinique (présence de varices par exemple) et écho-Doppler (présence d’un reflux veineux) (voir l’article sur le sujet).

On parle de stade C3 lorsque l’œdème est présent de façon permanente ou très fréquente dans la journée.

Cet œdème apparaît souvent en présence de varices anciennes, non traitées, qui se sont accentuées, entraînant un trouble significatif du drainage veineux. L’œdème est favorisé par le piétinement, un long voyage, l’absence d’activité physique, la chaleur, les pics de sécrétion d’hormones sexuelles (œstrogène et progestérone). Il est ainsi généralement plus marqué en fin de journée et/ou en été. L’œdème est fréquemment à l’origine de loudeurs et d’inconfort, parfois de véritables douleurs (on parle de stade C3s), mais il est parfois totalement dénué de symptôme (stade C3a).

Le port de bas de compression veineuse limite l’apparition de l’œdème, tout comme l’activité physique.

Le pratique de drainage lymphatique manuels par un kinésithérapeute est indiquée en présence d’une œdème lymphatique associé, ce qui est assez fréquent.

L’apparition de troubles cutanés représente les stades les plus évolué de la maladie veineuse. Ces troubles apparaissent généralement après des années d’évolution d’une maladie variqueuse car ils traduisent une perturbation majeure du drainage veineux, avec une hyperpression veineuse permanente et une inflammation chronique, qui finit par avoir des effets délétères sur le tissus cutané.

Le stade C4 est celui de l’hypodermite ou lipodermotosclérose, de la dermite ocre, ou d’une atrophie blanche. Cela se caractérise par une induration de la peau et du tissus sous-cutané, qui fragilise ces tissus et expose à des plaies. Cette induration est associée à une modification permanente de la couleur de la peau, sous forme d’une pigmentation brunâtre (parfois au contraire blanche par dépigmentation) qui peut devenir définitive.
L’hypodermite peut également être inflammatoire, rouge, chaude et douloureuse.

Le stade C6 est celui de l’ulcère, il apparait en général au sein de l’hypodermite, donc après le stade C4. Un ulcère veineux survient souvent spontanément ou après un traumatisme minime car la peau dans la zone d’hypodermite est très fragile. L’ulcère veineux a tendance à s’aggraver et à s’étendre, avec une surinfection fréquente. Sa cicatrisation est très difficile, elle nécessité des pansements répétés et complexes, du ressort de professionnels de santé spécialisés (médecins et infirmières). Sa récidive est fréquente en l’absence de traitement de la pathologie veineuse sous-jacente.

Le stade C5 c’est la présence d’une cicatrice d’ulcère, il vient donc, malgré sa numérotation inférieure, après le stade C6. Cette cicatrice est indélébile, elle reste par conséquent une zone de grande fragilité, particulièrement en l’absence de traitement de la maladie veineuse à l’origine, expliquant la récidive fréquente de l’ulcère avec l’apparition d’une nouvelle plaie sur la zone cicatricielle.

La grande majorité des stades C4, C5 et C6 sont consécutifs à la maladie variqueuse, mais les conséquences d’une phlébite profonde en sont la deuxième cause veineuse la plus fréquente.

Les troubles cutanés de l’insuffisance veineuse concernent approximativement 1% de la population dans les pays développés. Ils entraînent une altération majeure de la qualité de vie avec des coûts de santé très importants en raison de la longueur et de la complexité des soins qu’il nécessitent, d’où l’importance de leur prévention par le traitement de la maladie veineuse à un stade plus précoce.

La maladie variqueuse ne pose pas seulement un trouble esthétique, elle expose en premier lieu à des problèmes médicaux.
C’est une maladie évolutive, qui comporte plusieurs stades de sévérité croissants.
L’immense majorité des patients présentent une insuffisance veineuse au stade des varices nom compliquées (C2) avec parfois un œdème (C3) qui peuvent se traiter par des moyens simples, avec la méthode ASVAL en premier lieu.
Cela doit inciter les patients à un dépistage et à un traitement précoce de façon à limiter l’évolution de l’insuffisance veineuse, pour la maintenir à un stade C1 ou C2, en limitant au maximum l’extension de cette maladie dans les années qui suivent.