Phlébite de la jambe

« Phlébite » désigne l’inflammation d’une veine.

La « Phlébite » est en fait la « thrombose » d’une veine, c’est à dire la présence d’un caillot (thrombus) dans une veine. La présence d’un caillot dans une veine provoque son inflammation, d’où le terme de phlébite.

Pour être plus précis on parle de thrombophlébite.

La « paraphlébite » est une « phlébite superficielle », c’est à dire la thrombose d’une veine du réseau superficiel (dans le tissu sous-cutané). C’est typiquement la présence d’un caillot dans une varice. La thrombose peut concerner non seulement les branches variqueuses qui sont sous la peau, mais aussi les veines saphènes dans lesquelles ces branches se drainent.

Il existe également des phlébites profondes, qui touchent les veines profondes, c’est à dire les veines situées dans les muscles de la jambe. L’atteinte des veines profondes est plus préoccupante car la thrombose peut s’étendre à la cuisse et au-delà vers les veines abdominales (veines iliaques et veine cave).

Les deux signes principaux sont la douleur et le gonflement de la jambe (l’œdème).

La douleur est le plus souvent une douleur l’arrière du mollet, plus ou moins permanente et persistante, avec une gêne à la marche qui peut entraîner une boiterie. Elle peut également toucher la cuisse.

L’œdème est l’autre signe important, c’est généralement un gonflement de la cheville et du mollet, qui est permanent mais qui peut être d’importance variable. L’œdème peut s’étendre à la cuisse lorsque la phlébite touche les veines de la cuisse ou de l’abdomen.

Ces deux signes ne sont pas forcément présents ensembles, la douleur et l’œdème pouvant exister isolément.

Parfois le douleur et/ou l’œdème peuvent être minimes (voir absents) et ne pas alerter.

Ces formes de phlébite peu ou pas symptomatiques sont redoutables, le diagnostic n’étant pas fait au début il se révèlera à l’occasion de la survenue d’une complication.

Le diagnostic d’une phlébite est fait lors de l’examen clinique qui met en évidence une douleur à la palpation des muscles du mollet, une douleur à la flexion-extension de la cheville, une chaleur cutanée, un œdème de la jambe, parfois une rougeur cutanée douloureuse et indurée dans le cas de phlébites superficielles.

Il existe également un examen biologique qui par une simple prise de sang peut permettre de dépister une phlébite. Il s’agit du dosage des « D-dimères » effectué à partir d’une simple prise de sang. Si cet examen biologique est négatif (D-dimères de valeur normale) il est presque certain qu’il n’y a pas de phlébite. En revanche une augmentation des D-dimères peut être la conséquence d’autres phénomènes inflammatoires. C’est le contexte clinique qui orientera le diagnostic devant une élévation des D-dimères.

C’est l’examen écho-Doppler qui permet d’avoir la certitude du diagnostic +++

Cet examen indispensable au diagnostic permettra de visualiser la présence précise du caillot, sa localisation superficielle ou profonde et son étendue sur le membre.

Cet examen sera pratiqué au moindre doute de phlébite, devant des signes évocateurs ou en présence de D-dimères élevés.

Tout d’abord toute situation d’immobilité ou de mobilité limitée de façon prolongée (alitement ou position assise) est un facteur de risque de phlébite. En effet, l’immobilité des membres inférieurs ne permet pas à la pompe musculaire du mollet de drainer le sang dans les jambes, ce qui expose à une stagnation du sang dans le réseau veineux (cf blog « Comment fonctionnent les veines des jambes). Cette stagnation favorise la constitution de caillot dans les veines et donc la survenue d’une phlébite.

Une des situations les plus connues est le long voyage assis, en avion tout particulièrement (voir blog « Voyage en avion et risque pour la circulation veineuse »).

Le contexte d’une maladie, d’un traumatisme (en particulier s’il nécessite un plâtre), d’une perte d’autonomie ou d’une intervention chirurgicale sont également des facteurs de risque.

Dans le cas de maladie, de traumatisme ou d’intervention chirurgicale non seulement le patient est peut être alité mais de plus maladies, traumatismes et interventions chirurgicales entraînent un inflammation généralisée dans l’organisme, ce qui aggrave le risque de phlébite.

Il existe parfois des troubles du système de la coagulation qui favorisent les phlébites. C’est ce que l’on appelle la thrombophilie. Le dépistage de la thrombophilie est effectué par différents tests biologiques très spécifiques, grâce à une prise de sang. La thrombophilie est en général recherchée au décours de la survenue ou de la récidive d’une phlébite. Son diagnostic est utile car il permet de savoir qu’il existe un risque de nouvelle phlébite chez la personne testée, ce qui permet d’anticiper sa survenue dans les situations à risque. L’origine de la thrombophilie étant génétique, il peut être intéressant de dépister une thrombophilie dans la famille d’une personne positive, pour là encore prévenir l’apparition d’une phlébite dans les situations à risque.

Les autres facteurs de risque communs sont l’obésité, la grossesse et le vieillissement. Ils peuvent s’ajouter aux facteurs de risques cités précédemment.

Il existe deux types de complications, les complications aigües et les complications chroniques.

Les complications aigües comprennent tout d’abord l’extension de la phlébite, à partir du mollet vers les cuisses et au-delà vers l’abdomen. Ceci peut entraîner une accentuation des douleurs et/ou du gonflement.

La complication aigüe la plus grave est l’embolie pulmonaire : celle-ci se produit lorsqu’une partie du caillot présent dans la veine va se détacher et migrer en remontant vers le cœur, puis les vaisseaux des poumons, que le caillot peut bloquer. Cette complication est potentiellement mortelle, car si elle est massive (caillot volumineux), elle peut provoquer un arrêt cardio-respiratoire.

La complication chronique est essentiellement représentée par ce que l’on appelle le syndrome postthrombotique. Il s’agit de la conséquence d’une destruction ou de lésions sévères des veines, qui ne peuvent plus drainer efficacement le sang veineux, entraînant une augmentation de la pression veineuse, de façon chronique.

Ceci peut aboutir à un gonflement permanent (œdème chronique) puis à des lésions cutanées, avec une peau qui devient progressivement pigmentée, rigide, indurée et fragile. C’est l’hypodermite, qui est le plus souvent située au-dessus de la cheville.

La présence d’une hypodermite fait craindre l’apparition d’un ulcère veineux, ulcère ayant beaucoup de mal à cicatriser définitivement.

La base du traitement de la phlébite est le traitement anticoagulant.

Le traitement anticoagulant permet de limiter l’extension et ou la récidive du caillot. Il doit être effectué en urgence, dès que le diagnostic de la phlébite est établi.

Généralement débuté sous forme d’injection sous-cutanée (héparine) ce traitement est le plus souvent rapidement administré en comprimés, traditionnellement les anti-vitamines K (appelés AVK).

Depuis une dizaine d’années de nouveaux traitement anticoagulants oraux ont fait leur apparition avec le gros avantage d’être beaucoup plus stables que les AVK, sans nécessité de contrôle par prise de sang régulières.

Une première phlébite profonde nécessitera un traitement anticoagulant de trois mois au minimum. Une récidive ou une embolie pulmonaire conduiront à un traitement prolongé.

Dans le cas de phlébite superficielle un traitement par injection d’héparine de quelques semaines sera le plus souvent suffisant.

L’autre traitement indispensable de la phlébite est le port de bandes ou de préférence de bas de compression. La compression veineuse permet d’améliorer le drainage veineux et de limiter la pression veineuse, prévenant ainsi l’extension ou la récidive du caillot, réduisant le gonflement, l’inflammation et la douleur.

Enfin, il est indispensable de rétablir la marche du patient lorsque le plus vite possible, dès qu’un traitement anticoagulant a été débuté. La marche favorise aussi le drainage veineux, grâce aux muscles du mollet, réduisant la congestion et l’extension du caillot.

Il faut tordre le cou à l’idée qu’un patient victime d’une phlébite doit rester couché une fois qu’il a reçu un anticoagulant

Dans certains cas de phlébite comportant un obstacle sur les veines au niveau du petit bassin (veines iliaques), une levée de l’obstacle par une dilatation à l’intérieur de la veine avec pose d’un « stent » (sorte de ressort) doit être envisagée.

Les études montrent que dans cette situation la levée de l’obstacle évite la survenue d’un syndrome postthrombotique et change radicalement la qualité de vie des patientes.

Ceci est particulièrement vrai chez de jeunes patients présentant une phlébite du membre inférieur gauche.

Le moyen le plus simple de prévenir une phlébite est le port d’un bas de compression dans une situation ou en présence d’un facteur de risque (voir ci-dessus).

Ainsi, lors d’un long voyage assis, en cas d’alitement ou d’invalidité ou après une intervention chirurgicale par exemple, le port d’un bas est fortement conseillé.

La marche est également conseillée dans toute situation à risque, quand elle est possible.

Lorsqu’il existe un antécédent de phlébite ou dans certaines situations particulièrement à risque, un traitement anticoagulant préventif par injection d’héparine sera effectué.

La phlébite est souvent associée à une douleur et/ou un gonflement de la jambe, symptômes qui doivent alerter, tout particulièrement dans une situation à risque.

Son diagnostic demande des moyens assez simples et il doit être effectué en urgence, tout comme son traitement par anticoagulant, un fois le diagnostic établi, car la phlébite peut entraîner des complications potentiellement graves, voir mortelles. Le patient doit retrouver une mobilité dès que le traitement anticoagulant a été débuté.

La phlébite est parfois silencieuse, ce qui la rend redoutable.

Ainsi, elle doit faire l’objet d’une prévention dans les situations à risque, surtout s’il existe un contexte favorisant.

Dans l’immense majorité des cas son traitement est simple et efficace.